カウンセリング・診療予約
希望日・時間・連絡方法を下記より選択ください。
ご指定の方法にしたがって、確定したカウンセリング・診療日時をご連絡いたします。
□診療希望医院
那覇院
高松院
六本木院
秋葉原院
松山院
□治療・ご相談内容
包茎
（
仮性包茎
かんとん包茎
真性包茎
わからない
）
亀頭・陰茎の増強，増大
亀頭のまわりのブツブツ除去
その他
□ カウンセリング・治療希望日
いつでも可（なるべく早く）
月〜金
土・日・祝日
□ 時 間 帯
いつでも可
7：00〜12：00
12：00〜15：00
15：00〜18：00
18：00〜21：00
21：00〜
□ 職 業 等
選択してください
学生
有職
無職
選択してください
未婚
既婚
□ 年齢
選択してください
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
その他
□ 確定したご予約の連絡（返信）方法
メールで連絡希望
（メールアドレス
（半角
）
）
電話で連絡希望
（電話番号
（半角）
）
□ 相談したい悩み事・症状等